جراح سرطان سینه در تهران

انواع سرطان سینه و زیرگروه های آن

انواع سرطان سینه بسته به اینکه سلول های سرطانی در کدام قسمت پستان آغاز می شوند، متفاوت می باشند. اغلب انواع سرطان پستان، آدنوکارسینومای پستان هستند. این نوع تومورها در بسیاری از سرطان های رایج دیگر یافت می شوند و در غدد یا مجاری که باعث ترشح مایعات می شوند، شکل می گیرند. آدرنوکارسینومای پستان در غدد تولید کننده شیر به نام لوبول یا در مجاری شیر تشکیل می شوند. پیش از این نیز در مورد سرطان سینه، علائم و نشانه های آن، روش های پیشگیری از ابتلا به سرطان پستان و … مطالبی را ارائه نموده ایم. در این مطلب، به انواع سرطان پستان خواهیم پرداخت. سرطان پستان انواع مختلفی دارد و برای تعیین روش مناسب درمان این بیماری، ابتدا پزشک بایستی ویژگی های تومور سینه را بررسی نماید، از جمله:

آیا این بیماری فراتر از پستان گسترش یافته است.
نوع بافتی که در آن بیماری شروع شده است.
سرطان پستان در دو دسته متفاوت رخ می دهد: تهاجمی و غیر تهاجمی.

سلول های سرطانی تهاجمی پستان از موانع بافت طبیعی سینه عبور کرده و از طریق جریان خون و غدد لنفاوی در بخش های دیگر بدن پخش می شوند.

سلول های سرطانی غیر تهاجمی (درجا) در یک نقطه خاص از پستان باقی می مانند، بدون اینکه در بافت های اطراف پخش شوند.

انواع دیگر سرطان پستان شامل سارکوم پستان، کارسینوم متاپلاستیک، کارسینوم آدنوکیستیک، تومور فیلودس (فیلودز) و آنژیوسارکوم می باشند. همچنین، سرطان پستان بر اساس نقطه ای از پستان (به عنوان مثال مجاری شیر، لوبول) که بیماری آغاز می شود، چگونگی رشد بیماری و دیگر فاکتورها درجه بندی می شود. تحقیقات ژنومی نیز بر اساس ژن ها و پروتئین های آنها، طبقه بندی خاصی از سرطان پستان را ارائه می دهند. به عنوان مثال، 60% از سرطان های پستان استروژن مثبت هستند. در حالی که، 20 درصد از آنها HER2 مثبت و 20 درصد دیگر، سه گانه منفی هستند.

سرطان های تهاجمی پستان

برخی از سرطان های پستان نسبت به انواع دیگر، تهاجمی تر هستند. اما برخلاف سایر سرطان ها، نوع سرطان پستان ممکن است میزان تهاجمی بودن آن را در فرد بیمار تعیین نکند. برای تعیین میزان تهاجمی بودن سرطان پستان، پزشکان تومور را معاینه می کنند، سلول های سرطانی را زیر میکروسکوپ نگاه می کنند و درجه ای از 1 تا 3 را به آن اختصاص می دهند. سرطان ها هنگامی تهاجمی تلقی می شوند که سلول هایشان به سرعت تقسیم می شوند و یا در مقایسه با سلول های دیگر غیر طبیعی هستند و یا احتمال دارد به دیگر بخش های بدن سرایت کنند.

تهاجمی ترین سرطان های پستان عبارتند از:

سرطان سینه سه گانه منفی: در این نوع سرطان پستان، آزمایش هورمون های استروژن و پروژسترون و پروتئین HER2 منفی است.

سرطان التهابی پستان: این نوع نادر سرطان، به علت اینکه موجب تورم و قرمزی پستان می شود، التهابی نامگذاری شده است.

جراح سرطان سینه در تهران

انواع متداول سرطان پستان

بر اساس چگونگی سلول های سرطانی زیر میکروسکوپ، سرطان پستان در انواع مختلفی طبقه بندی می شود. اغلب سرطان های پستان، کارسینوما هستند.

کارسینوم داکتال درجا

کارسینوم داکتال درجا (DCIS) توسط سلول های سرطانی مشخص می شود که به پوشش مجاری شیر محدود می شود و از طریق دیواره های مجرا در داخل بافت پستان پخش نشده اند. اگر جراحت کارسینوم داکتال درجا بدون درمان رها شود، سلول های سرطانی با گذشت زمان از مجرا عبور کرده و به بافت های نزدیک پخش می شوند و به یک سرطان تهاجمی پستان تبدیل می شوند. DCIS یکی از شایع ترین سرطان های غیرتهاجمی پستان است که بر اساس ظاهر تومور، به چند زیر گروه تقسیم می شود. این زیر گروه ها شامل میکروپاپیلاری، پاپیلری، جامد (solid)، کریبریفورم (cribriform) و کمدو (comedo).

جراح سرطان سینه در تهران

زنان مبتلا به سرطان مجرای درجا بیشتر در معرض خطر بازگشت سرطان پس از درمان هستند، اگر چه احتمال عود سرطان کمتر از 30 درصد است. اغلب، عود سرطان ظرف 5 تا 10 سال بعد از تشخیص اولیه اتفاق می افتد و ممکن است تهاجمی یا غیرتهاجمی باشد. DCIS خطر ابتلا به سرطان پستان جدید را در پستان دیگر به همراه دارد. عود کارسینوم مجرای درجا نیاز به درمان اضافی دارد. نوع درمان انتخاب شده ممکن است در احتمال عود بیماری تأثیر بگذارد. درمان سرطان مجرای درجا با لامپکتومی (جراحی حفظ پستان) بدون پرتودرمانی، 25 تا 35 درصد احتمال عود دارد. اضافه کردن پرتو درمانی به درمان، این خطر را تا حدود 15 درصد کاهش می دهد. در حال حاضر، میزان نجات زنان مبتلا به کارسینوم مجرای درجا نزدیک به 100 درصد می باشد.

کارسینوم داکتال تهاجمی

کارسینوم داکتال تهاجمی (IDC) در مجاری شیر شروع می شود و به بافت چربی پستان خارج از مجاری سرایت می کند. IDC حدود 80 درصد سرطان های تهاجمی پستان را در برمی گیرد. گزینه های درمانی کارسینوم داکتال عبارتند از: جراحی اولین درمان سرطان پستان داکتال تهاجمی است. هدف این روش درمانی، برداشتن سرطان از پستان با لامپکتومی یا ماستکتومی است. نوع عمل جراحی توصیه شده بستگی دارد به عواملی مانند محل تومور، اندازه سرطان و اینکه آیا بیش از یک ناحیه در پستان مبتلا شده است یا خیر. برای بیماران مبتلا به کارسینوم داکتال، درمان سیستمیک طولانی مدت با تاموکسفین، برای جلوگیری از عود توصیه می شود.

جراح سرطان سینه در تهران

چهار نوع کارسینوم داکتال تهاجمی وجود دارند که کمتر شایع می باشند:

1. کارسینوم داکتال مدولاری: این نوع سرطان نادر بوده و تنها 3 تا 5 درصد سرطان های پستان را شامل می شود. آن را مدولار می نامند، زیرا در زیر میکروسکوپ شبیه بخشی از مغز است که مدولا نام دارد. کارسینوم مدولاری ممکن است در هر سنی اتفاق بیفتد، اما اغلب در زنانی که اواخر دهه چهل سالگی و اوایل 50 سالگی را می گذرانند، رخ می دهد. کارسینوم مدولاری در خانم هایی که جهش ژنی BRCA1 دارند، بیشتر دیده می شود. تومورهای مدولاری اغلب منفی سه گانه می باشند، به این معنی که برای گیرنده های استروژن و پروژسترون و پروتئین HER2 منفی هستند. تومورهای مدولار احتمال کمتری دارد که درگیر گره های لنفاوی شوند و نسبت به درمان پاسخگوتر می باشند.

معمولاً جراحی اولین روش درمانی برای کارسینوم داکتال مدولاری است. بسته به محل تومور ممکن است لامپکتومی یا ماستکتومی انجام شود. شیمی درمانی و پرتودرمانی نیز ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.

2. کارسینوم داکتال موسینوس: این نوع سرطان پستان کمتر از 2 درصد سرطان های پستان را شامل می شود. ارزیابی های میکروسکوپی نشان می دهد که این سلول های سرطانی توسط مخاط احاطه شده اند. همانند سایر انواع سرطان داکتال تهاجمی، کارسینوم داکتال موسینوس در مجاری شیر پستان آغاز می شود، قبل از اینکه به بافت های اطراف مجرا گسترش یابد. گاهی اوقات کارسینوم کلوئیدی نامیده می شود، این سرطان گاهی اوقات تمایل دارد زنان را پس از یائسگی تحت تأثیر قرار دهد. سلول های موسینوس معمولاً برای گیرنده های استروژن و یا پروژسترون مثبت و برای گیرنده HER2، منفی است.

جراح سرطان سینه در تهران

معمولاً برای درمان کارسینوم داکتال موسینوس، جراحی توصیه می شود. بسته به اندازه و محل تومور ممکن است لامپکتومی یا ماستکتومی انجام شود. درمان کمکی مانند پرتودرمانی، هورمون درمانی و شیمی درمانی نیز ممکن است نیاز باشد. تست اغلب کارسینوم های موسینوس برای گیرنده های پروتئین HER2، منفی می باشد. بنابراین، به طور معمول با ترستوزوماب درمان نمی شوند.

3. کارسینوم داکتال پاپیلاری: این سرطان نادر است و کمتر از 1 درصد سرطان های تهاجمی پستان را شامل می شود. در اغلب موارد، این نوع تومورها در زنان مسن یائسه دیده می شود. سلول های این نوع سرطان در زیر میکروسکوپ بسیار کوچک هستند و آزمایش آنها برای گیرنده های پروژسترون و استروژن، مثبت و برای گیرنده های HER2، منفی است. اغلب کارسینوم های پاپیلاری تهاجمی بوده و مانند کارسینوم داکتال تهاجمی درمان می شوند.

معمولاً جراحی اولین روش درمانی برای سرطان پستان پاپیلاری است. بسته به اندازه و موقعیت تومر، ممکن است لامپکتومی یا ماستکتومی نیز انجام شود. ممکن است بعد از عمل نیاز به درمان های کمکی مانند پرتودرمانی، شیمی درمانی و یا هورمون درمانی باشد.

4. کارسینوم داکتال توبولار: این نوع سرطان پستان، نوع نادر دیگری از IDC است که کمتر از 2 درصد سرطان پستان را شامل می شود. همانند سایر انواع سرطان های داکتال تهاجمی، سرطان پستان توبولار در مجرای شیر شروع می شود و سپس به بافت های اطراف مجرا گسترش می یابد. سلول های کارسینوم داکتال توبولار ساختار لوله شکلی را تشکیل می دهند. کارسینوم داکتال توبولار اغلب درزنان بالای 50 سال شایع است. سرطان سینه توبولار برای گیرنده های استروژن و یا پروژسترون، مثبت و برای گیرنده HER2، منفی است.

گزینه های درمانی برای کارسینوم داکتال توبولار بستگی به میزان تهاجمی بودن و مرحله سرطان دارد. درمان این بیماری اغلب شامل جراحی است که شامل لامپکتومی و ماستکتومی می شود و درمان اضافی شامل شیمی درمانی، رادیوتراپی و هورمون تراپی را ممکن است شامل شود.

کارسینوم لوبولار

کارسینوم لوبولار در لوب ها یا لوبول ها (غده هایی که شیر مادر را تشکیل می دهند) شروع می شود. لوبول ها به مجاری وصل هستند و شیر را به نوک پستان هدایت می کنند.

1. کارسینوم لوبولار درجا (LCIS): این نوع سرطان در لوبول ها شروع می شود و معمولاً از طریق دیواره لوبول ها به بافت یا بخش های دیگر بدن منتقل نمی شود. در حالی که این سلول های غیرطبیعی به ندرت به سرطان تهاجمی تبدیل می شوند، حضور آن ریسک گسترش سرطان پستان را افزایش می دهد. حدود 25 درصد از زنان مبتلا به LCIS، در دوره ای از زندگی خود به سرطان پستان مبتلا می شوند که ممکن است در هر دو پستان یا لوبول ها و یا مجاری ظاهر شود.

از آنجا که LCIS در واقع سرطان نیست، ممکن است درمان خاصی توصیه نشود. اگر به سرطان لوبولار مبتلا شده باشید، ممکن است لازم باشد در مورد غربالگری مکرر سرطان پستان با پزشکتان صحبت کنید. نظارت بیشتر می تواند در شناسایی هر گونه سرطان پستان در مراحل اولیه و زمانی که قابل درمان است، کمک کند.

جراح سرطان سینه در تهران

پرتودرمانی سرطان سینه | رادیوتراپی سرطان پستان

پرتو درماني یک روش درمان سرطان است كه طی آن با استفاده از اشعه ي ايكس (يا ذرات باردار) با انرژي بالا، سلولهاي سرطاني از بین برده ميشوند.
بسياري از بيماران مبتلا به سرطان، علاوه بر درمان هاي ديگري مانند جراحي و شيمي درماني، به پرتو درماني نيز نياز دارند.
ماهيت پرتو درماني خارجي مشابه دريافت اشعه ايكس است ولي با انرژي بسيار بيشتر، كه عمدتا روي سلولهاي سرطاني متمركز ميشود، درد ندارد وهر جلسه درمان تقريبا چند دقيقه بطول مي انجامد.

جراحی سرطان پستان به چه روش هایی انجام میشود؟

بهتر است قبل از بحث پرتودرمانی، اختصارا به توضیح انواع روشهای جراحی سرطان پستان بپردازیم. جراحی سرطان پستان به دو روش انجام میشود:

جراحي به روش حفظ پستان (يعني فقط ناحيه تومورال از بافت پستان توسط جراحي برداشته ميشود)، که به این روش Breast Conservative Surgery یا اختصارا BCS گفته میشود.
جراحي به روش ماستكتومي ( یعنی کل بافت پستان توسط جراحي برداشته ميشود)، که علت اصلی انتخاب اين نوع روش جراحي، بزرگ بودن نسبت اندازه تومور به اندازه كل پستان میباشد.

در چه شرایطی، پرتو درماني برای درمان سرطان پستان لازم میشود؟

بدنبال جراحی به روش حفظ پستان (یعنی روش (BCS، در اغلب بیماران، رادیوتراپی نیز باید انجام شود.
بدنبال جراحی به روش برداشتن کل بافت پستان (یعنی روش ماستکتومی)، تنها اگر سایز تومور بزرگ باشد یا سایر عوامل خطر وجود داشته باشد، پرتودرمانی انجام میشود.
اگر تعدادي از غدد لنفاوي زير بغل درگير باشند (صرف نظر از روش جراحی)، رادیوتراپی لازم خواهد بود.
اگر سرطان پستان در نواحي ديگر بدن، مانند استخوان ها يا مغز پخش شده باشد كه اصطلاحا به آن متاستاز گفته ميشود، پرتو درماني اغلب کمک کننده است.
رادیوتراپی در سه مورد اول سبب كاهش خطر عود سرطان و افزایش طول عمر بیماران، و در مورد آخر سبب تسکین بیمار و بهبود کیفیت زندگی وی خواهد شد.

پرتودرمانی سرطان پستان به چه روش هایی انجام میشود؟

روش پرتو درماني خارجي (External Beam Radiation Therapy) که در اين نوع روش، يك دستگاه توليد اشعه ايكس با چرخش اطراف بدن بيمار، اشعه را دقيقا به نواحي درگير یعنی پستان و غدد لنفاوی اطراف (در صورت لزوم) ميتاباند.
براكي تراپي (پرتو درماني داخل بدن) که در اين روش، چشمه هاي راديو اكتيو به شكل دانه يا سوزن براي مدت زمان كوتاهي داخل بافت پستان قرار داده ميشود، كه البته اين روش براي درمان سرطان پستان، كمتر مورد استفاده قرار ميگيرد.

کدام نواحي باید تحت تابش اشعه قرار بگيرند؟

اگر بيمار تحت جراحي با روش برداشتن کل بافت پستان (یعنی روش ماستکتومی) قرار گرفته باشد و غدد لنفاوي درگير نباشند، ناحيه ي پرتو درماني عمدتا شامل ديواره ي قفسه ي سينه و خط برش جراحي ميباشد.
اگر بيمار تحت جراحي با روش برداشتن کل بافت پستان (یعنی روش ماستکتومی) قرار گرفته باشد و غدد لنفاوي درگير نباشند، پرتو درماني فقط روي بافت پستان باقيمانده انجام ميشود كه به آن Whole Breast Irradiation ميگويند، و بعد از اينكه كل پستان درمان شد، چند جلسه اضافي به ناحيه ي كوچكتري كه تومور اوليه قبلا در آنجا قرار گرفته بود (و البته در حين جراحي برداشته شده) اشعه تابانده ميشود كه اصطلاحا به آن درمانBoost ميگويند.
چنانچه غدد لنفاوي زير بغل درگير بوده باشد، اين نواحی همراه با غدد لنفاوي نواحی بالاتر و پایینتراستخوان ترقوه تا قاعده گردن، (همزمان با درمان پستان يا ديواره قفسه ي سينه) تحت پرتو درماني قرار ميگيرند.

چه زماني پرتو درماني را شروع كنيم؟

چنانچه قرار باشد پرتو درماني بعد از جراحي آغاز شود، ميبايست صبر كرد تا ناحيه ي مورد جراحي التيام يابد؛ كه ممكن است يكماه يا بيشتر به طول انجامد.

ولی اگر قرار باشد پرتو درماني بعد از شيمي درماني انجام شود، ميبايست تا پايان دوره شيمي درماني صبر كرده و معمولا دو تا چهار هفته بعد از اتمام شيمي درماني، رادیوتراپی آغاز خواهد شد.

آماده سازي پيش از پرتو درماني به چه ترتیب است؟

پيش از شروع پرتودرماني، بيمار توسط كارشناس پرتو درماني، با وسايل مخصوصي، تحت سي تي اسكن قرار گرفته و در نواحي مشخصي كه علامت زده ميشود، تتو يا خالكوبي انجام ميگردد. اينكار موجب ميشود تا تيم درماني بتواند قبل از شروع درمان، طراحي درمان مناسبي انجام دهد به نحوی که نهایت دقت و تمركز، بر روي نواحي تحت درمان و تعيين دوز مناسب اشعه، صورت پذیرد.

انواع پروتوکل های پرتو درماني سرطان پستان و تعداد جلسات درمان به چه صورت است؟

تعداد جلسات درمان استاندارد براي درمان پستان، بین 25 تا 33 جلسه است که ٥ روز در هفته و طی مدت ٦ الي ٧ هفته انجام میشود.

روش ديگر، پرتو درماني با تعداد جلسات كمترHypo-fractionation است كه اغلب، در مورد بيماراني استفاده ميشود كه قرار است تنها بافت پستان (بدون غدد لنفاوي) تحت درمان قرار گيرد. در اين روش ميزان درمان در هر روز افزايش يافته و درمان طي مدت ٣ الي ٤ هفته پايان ميابد. ميزان نتایج این روش درمان، با روش استاندارد برابر است ولی مزيت آن، كاهش عوارض حاد احتمالی از جمله عوارض پوستي ناشي از پرتودرماني و کاهش مراجعات بیمار میباشد.

در روش ديگري به نام راديوتراپي حين عمل جراحي IORT = Intra-Operative Radiation Therapy)) يك دز بالای اشعه، حين عمل جراحي (بعد از برداشتن تومور) به ناحيه ي بستر تومور داده ميشود، اما اين روش تنها در شرايط خاصي باید انجام شود و چنانچه اين شرايط مهيا نباشند ممكن است خطرعود توموردرپستان مبتلا افزايش يابد.

جراح سرطان سینه در تهران

در روش پرتودرمانی با شدت تعدیل یافته (IMRT = Intensity Modulated Radiation Therapy)به کمک کامپیوتر ميتوان شدت درمان در فیلدهای درمانی خاصی را به نحوی تغییر داد تا تمرکز روی ناحیه درمان افزایش یابد و در عين حال ميزان آسيب به بافتهاي سالم نیز كاهش یابد، ولي اين روش درمانی، براي درمان سرطان پستان بهتر است با كنترل حركات تنفسي باشد كه تاكنون در كشور ما امكانات آن كمتر فراهم شده و لذا انجام آن چندان توصیه نمیشود.

پرتو درماني ديواره ي قفسه سينه: اگر بيمار تحت جراحي ماستكتومي (برداشتن كل بافت پستان) قرار گرفته باشد و غدد لنفاوي وي درگير نباشند، پرتو درماني صرفا متمركز بر ناحيه ي ديواره قفسه ي سينه(Chest wall) و محل برش جراحي انجام ميشود.

پرتو درماني غدد لنفاوي: چنانچه غدد لنفاوي زير بغل درگير باشد، صرف نظر از نوع عمل جراحي، اين نواحي نيز ميبايد تحت پرتو درماني قرار بگيرند. پرتودرماني اين نواحي شامل ناحيه زير بغل و نواحي بالا و پايين استخوان ترقوه و در بعضي بيماران، غدد لنفاوي كنار استخوان جناغ سينه (همزمان با درمان پستان يا ديواره ي قفسه ي سينه) انجام ميشود.

روش درمان کوتاه مدت برای تنها بخشی از بافت پستان: Accelerated Partial Breast Irradiation) APBI)
در بيماران خاص، بعضا از روش APBI جهت تجویز دز زيادتر در زمان كوتاهتر، و فقط به ناحيه اي خاصی از بافت پستان (به جاي كل پستان) استفاده ميشود. از آنجا که مطالعات بيشتري در جهت بکارگیری اين روش هاي نوين و مقایسه آن با روش هاي استاندارد نياز است، همه پزشكان از اين روش استفاده نميكنند.

عوارض احتمالي پرتو درماني چیست؟

تورم بافت پستان

تغييرات پوستي در ناحيه ي تحت درمان كه مشابه آفتاب سوختگي خفيف است و شامل قرمز شدن، پوسته پوسته شدن و تيره شدن پوست ميشود. لذا بهتر است در طول پرتو درماني، بيمار در معرض نور مستقيم آفتاب قرار نگيرد تا عوارض پوستي تشدید نشود.عوارض پوستي معمولا طي چند ماه بهبود مي يابند که اين مدت ممكن است بين ٦ تا١٢ ماه متغیر باشد.
خستگي؛ که معمولا چندان شدید نیست.
همچنين پرتو درماني خارجي ميتواند عوارضي همچون لنفادم را در پي داشته باشد كه عبارتست از ايجاد ورم و درد در ناحيه ي بازو كه توسط روشهاي خاصي ميتوان از آن پيشگيري كرد.
عوارض قلبي و ريوي: چنانچه پرتو درماني با دستگاه هاي پيشرفته انجام شود، و پزشك متخصص راديوتراپي و آنكولوژي بتواند طراحي درمان صحيحي انجام دهد، ميتوان از بروز اين عوارض جلوگيري كرد.

بطور خلاصه چنانچه پزشک شما نهایت دقت را در نظر بگیرد و درمان شما بکمک دستگاههای پیشرفته رادیوتراپی انجام شود، رادیوتراپی سرطان پستان براحتی و بدون عارضه جدی انجام خواهد شد.